個人情報の取扱について
12月7日(日)開催「言語聴覚科公開講座−こころの窓」
オンライン申し込みなら今すぐ公開講座への参加を申し込むことができます。
お電話でも平日のam9:00−pm5:00まで申し込むことができます。
東海医療科学専門学校
052-588-2977
st@tokai-med.ac.jp
担当:言語聴覚科
■
お名前
*
氏名(全角・漢字)
姓
名
ふりがな(全角・ふりがな)
せい
めい
■
住所
郵便番号
*
−
都道府県
*
都道府県名を選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区郡町村番地
*
マンション・アパート名
■
電話番号
(半角数字)
*
例)0561-36-0294
■
Eメールアドレス
(半角数字)
*
※お持ちでない場合は「なし」とご記入ください。
■
所属
*
該当するものをお選び下さい。
一般
言語聴覚士
言語聴覚士以外の医療・福祉施設関係者
入学予定者
在校生
卒業生
その他
■
勤務先
医療・福祉関係者の方は差し支えなければ、お勤め先をご記入下さい。
■
参加人数
*
本人を含む参加人数をお選び下さい。
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人
記入事項に間違いがないか、確認の上、送信ボタンを押して下さい。