個人情報の取扱について

12月7日(日)開催「言語聴覚科公開講座−こころの窓」
オンライン申し込みなら今すぐ公開講座への参加を申し込むことができます。

お電話でも平日のam9:00−pm5:00まで申し込むことができます。
東海医療科学専門学校052-588-2977st@tokai-med.ac.jp担当:言語聴覚科

お名前

 
氏名(全角・漢字)
ふりがな(全角・ふりがな)
せい めい

住所

 
郵便番号

都道府県
市区郡町村番地
マンション・アパート名

電話番号(半角数字)

  例)0561-36-0294

Eメールアドレス(半角数字)

 
※お持ちでない場合は「なし」とご記入ください。

所属


勤務先

  医療・福祉関係者の方は差し支えなければ、お勤め先をご記入下さい。

参加人数

 

記入事項に間違いがないか、確認の上、送信ボタンを押して下さい。